上海交大外科學膽道疾病 1

1、膽道解剖,膽道解剖,肝內膽管模式圖,肝內膽管組織學,膽道特殊檢查 -- US,無創、安全、快速、簡便、經濟、準確診斷膽道疾病的首選方法膽囊結石診斷準確率95%以上,膽道特殊檢查 -- US,判斷膽管有無擴張，對黃疸原因進行定位定性術中B超檢查B超引導下行經皮肝穿刺膽管造影,膽道特殊檢查 –X線檢查,腹部平片,,膽道特殊檢查 –X線檢查,口服膽囊造影,靜脈膽道造影,,,膽道特殊檢查,經皮經肝膽管造影術 ( PTC)

2、 經皮經肝膽管造影引流術 ( PTCD ),,膽道特殊檢查 -- PTC,CT / US引導顯示膽管病變部位、范圍、性質、程度,膽道特殊檢查 -- ERCP,內鏡下逆行胰膽管造影術Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography,膽道特殊檢查ERCP,膽道特殊檢查 -- ERCP,膽道特殊檢查 -- ERCP,膽道特殊檢查 -- ERCP,膽道特殊檢查 -- ERCP,膽

3、道特殊檢查 -- 膽道鏡技術,術中膽道鏡術后膽道鏡,,膽道特殊檢查 -- 膽道鏡技術,直視膽管內真實面貌,膽道特殊檢查 — CT、MRCP,膽道特殊檢查 — 核素掃描,99m锝-二乙基亞氨二醋酸 iV肝細胞清除分泌隨膽汁排泄動態觀察在膽道流經的圖像,膽石癥(Cholelithiasis),膽囊結石(Gallstone)膽管結石 總膽管結石 Common Bile Duct Stone肝內膽管結石Intrahep

4、atic Duct Stone,,膽結石分類,膽固醇結石 膽色素結石 混合結石,傅氏分類法（以結石剖面及化學成分為基礎）,放射形石 膽固醇 96%放射年輪石 膽固醇 80%巖層形石 膽固醇 70%無定型石 膽色素 40%沙層石 膽色素 60%泥沙石

5、 膽色素 80%黑色石 復合石,膽固醇結石形成機制,膽固醇結石形成機制,膽固醇過飽和,成核缺陷,膽囊收縮障礙,,膽色素結石形成機制,感染及水解作用鈣離子作用,我國膽石病發病情況,五十年代以前 膽色素膽管結石為主 (>50%)第一次全國調查 (1983~1985) 膽囊結石

6、: 膽管結石 1.5 : 1 膽色素膽管結石 (36.2%) 膽囊結石 (52.8%),我國膽石病發病情況,,第二次全國調查 1992.1~1992.12 膽囊結石 ：膽管結石 = 7.36

7、：1 其中： 膽管結石 10.8% 膽囊結石 80%,原因： 飲食條件改善 脂肪、糖、蛋白質增加 衛生條件改善 蛔蟲感染減少 營養配伍調整 從窮的不合理到富的不合理,急性膽囊炎,病因： 女性 Female 肥胖 Fat 40歲 Fourty,3F,,病理機制

8、,結石阻塞膽囊管 細菌滋生 膽鹽侵濁粘膜炎癥侵及整個膽囊及全身膨脹加劇 靜脈、淋巴回流受阻 膽囊化膿膽囊壁動脈缺血壞疽、穿孔,臨 床 表 現,右上腹疼痛向右肩背部放射 惡心、嘔吐、發熱 無黃疸,臨 床 表 現,右上腹壓痛腹膜刺激征：壓痛、反跳痛、肌緊張Murphy征陽性肋緣下捫及腫大的膽囊,輔助診斷,血常規：WBC、中性粒細胞增高尿常規：肝功能：

9、膽管結石阻塞時，SGPT、 SGOT、GGT、AKP、TBIL增高腹部平片 膽囊造影B超：最主要檢查手段CTMRI,腹部平片,膽囊造影,輔助診斷,輔助診斷,,CT scan,輔助診斷,壞疽性膽囊炎,穿孔性膽囊炎,超聲,輔助診斷,,MRI,治療,膽囊切除 剖腹膽囊切除腹腔鏡膽囊切除 LC膽囊造瘺,腹腔鏡膽囊切除術,急性膽管炎,病理機制 結石阻塞膽管 膽管內高壓+細菌感染 急性膽

10、管炎 嚴重時 急性阻塞性化膿性膽管炎 AOSC,臨床表現,急性膽管炎 Charcot 三聯癥 腹痛 寒顫發熱 黃疸急性阻塞性膽管炎 Reynold 五聯癥 Charcot + 休克 + 中樞神經系統抑制預后 AOSC 死亡率 (4.5~43.5%),輔助診斷,血常規：WBC、中性粒細胞增高尿常規：尿膽紅素陽性、尿膽原增加肝功能：SGPT、SGOT、GGT、AKP、

11、 TBIL增高B超：膽管擴張，可見結石經皮經肝膽管造影 ( PTC)內窺鏡逆行胰膽管造影 (ERCP ),急癥處理 抗休克解除梗阻 外引流或鼻膽管引流、內支架引流,治療,,治療,根本治療 清除結石解除狹窄 建立通暢引流,膽道惡性腫瘤,膽囊癌 膽管癌,膽囊癌,發病率惡性腫瘤 0.3~6%消化道腫瘤第六位 次于 胃、結腸、直腸、食管、胰腺肝外膽管癌 2/

12、3男女發病比率約為 1 : 2,病因,膽石因素炎癥因素 良性腫瘤惡變,臨床表現,無典型癥狀 高齡女性 >60歲 長期膽囊炎病史 發作規律改變臨床出現腹部腫塊臨床出現黃疸,B超、CT 可發現，比臨床診斷要早預后差 80%年內死亡,CT scan,ERCP,MRCP,,,,治療,根治手術膽囊切除膽囊周圍肝組織肝十二指腸韌帶清掃擴大？,膽管癌,范圍

13、 左右肝管及匯合部、肝總管、膽總管部位 上段癌 : 左右肝管及肝總管 中段癌 : 膽囊管與膽總管匯合部到胰上總膽管 下段癌 : 胰腺段膽總管,病因,與膽石關系 膽管癌伴結石 20~30%與某些疾病常共存 慢性潰瘍性結腸炎總膽管囊腫中華分支睪吸蟲感染 傷寒病帶菌者,臨床表現,進行性無痛性黃疸可出現膽管炎臨床表現上段癌膽囊不大下段癌膽囊腫大影像診斷 B超 CT